Kamis, 17 Maret 2011

Contoh Askeb INC Fisiologis


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY “S” DENGAN PBK DI .....
TANGGAL 17 NOVEMBER  2009

No. Register               :
Tgl. Masuk R.S         : 19-11-2009, 01.40 wita
Tgl. Pengkajian         : 19-11-2009, 04.35 wita
Tgl. Partus                 : 19-11-2009, 06.17 wita
KALA I
LANGKAH I. PENGKAJIAN DATA
A.    IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama          : Ny “R” / Tn “H”
Umur          : 23 Tahun / 24 Tahun
Nkah         :  1 kali
Suku           :  Bugis / Bugis
Agama        : Islam
Pendidikan  : SMP / SMP
Pekerjaan    : IRT /B.HARIAN
Alamat        : Jln. Pampang 2

B.     TINJAUAN KARTU ANC
1.      G111P11Ao
2.      HPHT tanggal 20-03-2009,  TP tanggal 27-12-2009
3.      Tidak pernah engalami penyakit serius dan menular
4.      Telah memeriksakan kehamilannya selama 5 kali
5.      Mendapat imunisasi TT 2 kali
6.      Nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan
7.      Tidak pernah menjadi akseptor KB
8.   Tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut selama hamil

C.   RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
·         Ibu mengatakan hamil yang ketiga
·         Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah
·         Tidak ada pengeluaran cairan amnion
·         Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri
·         Ibu datang didampingi suami dan orang tua

D.  RIWAYAT REPRODUKSI
·         Menarche        : 13 tahun
·         Siklus haid      : 28-30 hari
·         Lamanya haid : 5 hari
·         Banyaknya darah haid : 2x ganti pembalut/ hari
·         Perlangsungan haid      : normal, klien tidak mengalami kelainan

E.     PEMERIKSAAN FISIK
·         Pemeriksaan umum
- Kesadaran komposmentis
- Ibu tampak meringis kesakitan
·         Pemeriksaan tanda – tanda vital
TD : 110/70mmHg                  S : 360C
N   :  80x/m                             P : 22x/m
·         Inspeksi dan palpasi
1.      kepala
kulit kepalla bersih, rambut tidak rontok agak kemerah merahan dan tidak lurus
2.      wajah / muka
*      tidak ada oedema, tidak ada ikterus, tidak pucat, tidak ada kloasma gravidarum
3.      mata
*      konjungtiva merah muda, tidak pucat
*      sklera putih bersih
*      tidak ada sekret
*      bola mata tidak menonjol
4.      hidung
*      simetris kiri kanan
*      tidak ada sekret
5.      mulut / gigi
*      bibir tidak pecah - pecah
*      tidak ada gigi yang tanggal dan caries
6.      leher
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak teraba vena jugularis
7.      payudara
*      simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi areola mammae, tegang, tidak ada nyeri tekan, suhu sesuai dengan suhu tubuh, ada pengeluaran colostrum bila dipencet
8.      perut
tampak striae livid, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tegang, tidak tampak luka bekas operasi
9.      genetalia luar
tidak ada oedema / varices, ada pelepasan lendir dan darah
10.  ekstermitas atas dan bawah
tidak ada odema dan varices
·         Pemeriksaan obstetrik
- Palpasi
o Leopold 1  : 24cm
o Leopold II : punggung kiri
o Leopold III : kepala
o Leopold IV : BAP            perlimaan 3/5
- Tafsiran berat janin : LP 94cm x TFU 24cm = 2256
- His : frekuensinya 3x dalam 10 menit, durasi 35-40 detik, kekuasaan sedan, teratur
- Auskultasi : DJJ terdengar pada keadaan perut kiri bawah, teraturdan kuat dengan frekuensinya 120x/menit
- pemeriksaan dalam tanggal tanggal 08-08-2008 jam 09.30 wita
o Keadaan dinding vagina normal
o Serviks normal
o Pembukaan 5cm
o Ketuban utuh
o Presentase kepala
o Penurunan kepala hodge II
o Kesan panggul normal
o Pelepasan lendir dan darah

F.  DATA PSIKOSOSIAL
*      Suami istri merencanakan kehamilannya
*      Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan
G. DATA SPRITUAL
      Ibu dan suami beserta keluarga berdoa semoga Tuhan memberi kekuatan dan keselamatan bagi ibu dan janinnya

H.  DATA PENGETAHUAN
- Ibu kurang tahu tantang
*      Proses persalinan terutama nyeri yang dirasakan
*      Posisi – posisi yang menguntungkan dalam proses persalinan
*      Cara beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
*      Cara relaksasi dan pengeluaran napas

LANGKAH II. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : G1 P0 Ao, kehamilan 38 minggu 3 hari, punggung kiri, presentase kepala turunnya 3/5, intra uteri, tunggal hidup, inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik
1.      G1P0Ao
Ds : Ibu mengatakan hamil yang pertama
Do : - tampak striae livide
-    tonus otot masih tegang
Analisa dan Interpretasi data
·         Tonus otot perut masih tegang menandakan belum pernah mengalami peregangan sebelumnya
·         Striae livid disebabkan oleh pengaruh hormon MSH yang meningkat selama kehamilan. MSH merupakan salah satu hormon yang dilakukan oleh lobus hipofise anterior sehingga kulit perut seolah – olah retak, warnanya berubah agak hypermik dan kebiru – biruan disebut striae livide ( Ilmu Kebidanan Sarwono, hal 97-98 )

2.      Umur kehamilan 38 minggu 3 hari
Ds :  HPHT tanggal 19-11-2007
Do :  TP 20-08-2008
         TFU 24cm
         Penurunan kepala hodge II
         Perlimaan 3/5
         Perut membesar sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi data
·         Dihitung dari HPHT tanggal 13-11-2007 s/d 20-08-2008                                  ( 269 hari = 38 minggu + 3 hari )
3.      situs anak memanjang punggung kiri
Ds  : ibu merasakan tidak merasa sesak
Do : Pada palpasi Leopold III teraba kepala ( teraba bulat, keras )
Analisa dan Interpretasi data
·         Teraba tahanan palingluar disisi kiri perut ibu dan sisi kanan teraba bagian – bagian kecil janin dimana gerakan janinnya yang dirasakan oleh ibu berada disebelah kanan perut ibu, hal ini menandakan punggung bayi berada disebelah kiri
·         Badan janin dalam posisi kyphose dan didepan dada terdapat lengan maka DJJ yang paling jelas terdengar pada punggung janin dekat dengan kepala
4.      Presentase kepala turunnya 3/5
Ds : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama didaerah perut sebelah kiri
Do : leopold I teraba bokong
         Leopold III teraba kepala
         Leopold IV kepala divergen 3/5

Analisa dan Interpretasi data
·         Pada fundus dengan situs anak memanjang terdapat salah satu bagian besardari anak, tidak melenting menandakan bokong
·         Pada pemeriksaan dalam teraba besar, keras diantara pinggir bawah, sympisis dengan spira ischiadika menandakan kepala
·         DJJ lebih terdengar jelas pada sisi perut ibu bagian kanan
5.      janin tunggal
Ds : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama didaerah perut sebelah kiri
Do :  pada palpasi teraba 2 bagian besar pada tempat yang berbeda
         DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu
Analisa dan Interpretasi data
·         teraba dua bagian besar pada tempat yang berbeda yaitu pada bagian fundus teraba bokong bagian bawah perut ibu teraba kepala janin dan DJJ pada satu tempat menandakan bahwa janin tunggal
6.      Janin hidup
Ds : Ibu merasakan pergerakan janinnya
Do :  DJJ terdengar pada satu tempat yaitu sebelah kiri bawah perut ibu
Analisa dan Interpretasi data
·         Adanya gerakan janin dan DJJ merupakan tanda janin hidup jantung janin mulai berdenyut pada umur 12 minggu dan makin tua kehamilan, jantung makin matang sehingga  akan lebih jelas terdengar terutama dibagian punggung janin
7.      Keadaan ibu dan janin baik
Ds :  - ibu mengatakan selama hamil tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, hypertensi, hepatitis, asma dan penyakit alat reproduksi
         -  Ibu merasakan pergerakan janin kuat
      -  Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan dan  nyeri perut sejak terlambt haid
Do :  - kesadaran composmentis
         - Keadaan umum baik : TD : 130mmHg, N : 88x/I, S : 36,40C, P : 24x/i
         - tidak ada oedema pada wajah atau tangan
         - konjungtiva tidak pucat, sclera mata tidak ikterus
         - DJJ 120x/i teratur dan kuat
Analisa dan Interpretasi data
·         Tanda – tanda vital dalam batas normal, tidak oedema pada wajah dan tangan, konjungtiva tidak pucat, sclera mata tidak ikterus
·         DJJ 120x/i teratur dan kuat menandakan ibu dan janin baik
8.      inpartu kala 1 fase aktif
Ds :  Ibu mengatakan rasa nyeri tembus belakang disertai pengeluaran lendir dan darah sejak tanggal 08-08-2008 jam 02.00 wita           
Do :  his sedang dan teratur dengan frekuensi 3x/10 menit durasi 35-40 detik
         Jam 09.15 wita tanggal 08-08-2008 pembukaan 5cm
Analisa dan Interpretasi data
·         dikatakan kala 1 karena adanya pengeluaran lendir, darah, kontraksi rahim dan pembukaan yang diawali fase laten sampai fase aktif
·         pengeluaran lendir dan darah berasal dari lendir kanalis servikalis dan pembuluh – pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran ketika serviks membuka
·         kontraksi uterus disebabkan penurunan bagian terendah janin yang menekan pleksus franken hauser sehingga menimbulkan kontraksi yang mengakibatkan pembukaan


LANGKAH III.  ANTISIPASI KEMUNGKINAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
- potensial terjadinya ruptur pada labia minora
DS :  ibu mengatakan adanya dorongan meneran
         Ibu merasa ada tekanan pada anus
DO :  penurunan kepala 0/5
         Dilatasi serviks 10cm
         Perineum menonjol
         Vulva dan anus membuka
Analisa dan interpretasi data :
-  peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineum

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
 Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 08-08-2008
G1 P0 A0, gestasi 38 minggu 3 hari kala 1 fase aktif
A. Tujuan
  1. kala 1 persalinan berlangsung normal
  2. kondisi ibu dan janin dalam batas normal
  3. ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi uterus
B. Kriteria
  1. pembukaan lengkap dan pembukaan kepala tidak melewati garis waspada pada partograf
  2. kontraksi uterus adekuat 4-5x dalam 10 menit 55-60 detik
  3. DJJ 120x/menit kuat dan teratur
  4. hidrasi adekuat ± 250cc
C. Rencana Asuhan
  1. sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan memberi kesiapan kepada ibu dan keluarga dalam menghadapi persalinan dan menghindari adanya tuntutan dari ibu, keluarga terhadap tindakan yang diberikan
  1. beri makan dan minum yang adekuat
Rasional : dengan makan dan minum yang adekuat suplai nutrisi kejaringan akan terpenuhi sehingga his semakin adekuat dan kelelahan dapat dicegah serta tidak terjadi pemakaian cadangan kaloro yang berlebih
  1. anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan
*      berjalan – jalan disekitar temapt tidur sambil menggoyangkan pinggul seperti saat berdiri
*      tidur miring kesalah satu sisi tubuh secara bergantian
Rasional : - berdiri atau berjalan dapat memperbesar dimensi panggul terutama PAP sehingga membantu penurunan bagian terendah janin
 -    tidur miring kesalah satu sisi secara terus menerus dapat menyebabkan penekanan pada vena inferior yang dapat menyebabkan berkurangnya suplai darah ibu kejanin
  1. menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek
Rasional : mengistirahatkan ibu dapat mengurangi pengeluaran kalori yang berlebihan sehingga tenaga ibu tidak berkurang
  1. ajarkan meneran dan posisi ibu yang baik dalam neneran
Rasional : dengan mengetahui cara meneran  yang baik, ibu dapat bekerja sama sehingga dapat mempercepat proses persalinan
  1. anjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan
Rasional : kandung kemih yang kosong akan memudahkan penurunan kepala tidak mengganggu  kontraksi uterus dan menjaga keseimbangan input dan output sehingga melancarkan filtrasi glomerulus ginjal sehingga mencegah bahan toksik yang dapat mengakibatkan kerusakan ginjal karena pada saat kontraksi terkadi peningkatan metabolisme tubuh
  1. libatkan keluarga dalam proses persalinan ( sayang ibu )
Rasional : dengan melibatkan keluarga dalam proses persalinan ibu dapat merasa aman sekaligus mengurangi reaksi mental dan emosional negatif pada ibu
  1. lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian
Rasional : dengan melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian petugas dapat mengobservasi kemajuan persalinan
  1. jaga hak privacy pasien dalam persalinan dengan menggunakan penutup tirai
Rasional : manusia dalam keadaan sadar akan merasa malu akan harga dirinya apabila ibu dalam keadaan tidak menggunakan penutup saat diperiksa sehingga dapat dilihat oleh orang lain yang membuat ibu merasa malu oleh karena itu dalam memeriksa pasien harus menggunakan penutup / tirai
  1. siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan
Rasional : alat dan bahan merupakan faktor utama dalam pertolongan persalinan karena dengan alat dan bahan yang lengkap kita dapat bekerja secara efektif dan efisien
  1. pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin melalui partograf
Rasional : partograf merupakan suatu petunjuk / pedoman  yang sifatnya efektif dan efisien dalam minilai keadaan ibu dan janin sehingga jika terdapat kesenjangan, kita dapat mengambil keputusan klinik

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 08-08-2008
Jam 09.30 wita : -  Menyampikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
-    Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
-    Menganjurkan ibu memilih posisi yang menyenangkan
Jam 09.45 wita : -  Menganjurkan ibu untuk istirahat bila merasa capek
-    Menganjurkan ibu cara meneran yang baik, memberi teh manis ±250cc
Jam 10.00 wita : -  Mengobservasi his, DJJ dan nadi ibu
-    His 3x/10 menit durasi 35-40 detik
-    DJJ 120x/menit
-    Nadi 84x/menit
Jam 10.20 wita : -  Menganjurkan ibu berkemih 1-2 jam secara spontan, menjalankan kipas angin
Jam 10.45 wita : - Menjaga hak privacy ibu dengan menutup tirai pada saat pemeriksaan
Jam 11.00 wita : -  Mengobservasi his, DJJ dan nadi ibu
-    His 4x/10 menit durasi 50-55 detik
-    DJJ 136x/menit
-    Nadi 88x/menit
Jam 11.30 wita : - menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk pertolongan persalinan sesuai stndar APN

Jam 12.00 wita : -  Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin melakukan VT
-    Tidak ada kelainan vagina
-    Pembukaan lengkap 10cm
-    Ketuban utuh
-    Presentase kepala ubun – ubun kecil kanan depan
-    Penurunan kepala Hodge IV
-    Kesan panggul normal
Jam 12.30 wita : -  memecahkan ketuban, air ketuban jernih, perineum menonjol, vulva terbuka, kepala sudah tampak didasar panggul

LANGKAH VII. EVALUASI
TANGGAL 08-08-2008
1.      Ibu komperatif dan bisa bekerja sama dalam setiap tinadakan dan pendidkan kesehatan yag diberikan
2.      Ibu mendapat dukungan fisik dan psikologis
3.      Alat siap pakai
4.      His 4x/10 menit durasi 50-55 detik, DJJ 136x/menit, nadi 88x/menit
5.      Ketuban dipecahkan 12.30 wita
6.      Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat sering serta lama
7.      Ibu merasa ingin meneran
8.      Perineum menonjol, vulva dan anus membuka
9.      Kepala sudah nampak didasar panggul
10.  Kala 1 berlangsung ± 10 jam


KALA II
LANGKAH1. KLASIFIKASI DATA
A.    DATA SUBJEKTIF
·         Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
·         Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat
·         Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

B.     DATA OBJEKTIF
·         Perineum menonjol
·         Vulva dan anus membuka
·         VT oleh bidan
a.       Keadaan vagina normal
b.      Portio tipis
c.       Pembukaan 10cm
d.      Ketuban spontan pecah (jernih)
e.       Presentase kepala
f.       Posis ubun – ubun kecil
g.      Penurunan kepala Hodge IV
h.      Molase kepala 0
i.        Kesan panggul normal
j.        Pelepasan lendir dan darah
·         Kontraksi uterus 5x/10 menit, durasi ‘ >40 detik
·         Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit
·         Keadaan umum ibu baik
·         Tampak ibu ingin meneran

KANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diaknosa : Kala II
Ds :
·    Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
·   Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat
·   Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran
Do :                                                                                                                           
·   Perineum menonjol
·   Vulva dan anus membuka
·   VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita
  1. Keadaan vagina normal
  2. Portio tipis
  3. Pembukaan 10cm
  4. Ketuban spontan pecah (jernih)
  5. Presentase kepala
  6. Posis ubun – ubun kecil
  7. Penurunan kepala Hodge IV
  8. Molase kepala 0
  9. Kesan panggul normal
  10. Pelepasan lendir dan darah
·   Kontraksi uterus 5x/10 menit, durasi ‘ >40 detik
·   Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit
·   Keadaan umum ibu baik
·   Tampak ibu ingin meneran
Analisa dan Interpretasi data
·   Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim ( SAR ) berkontraksi dan mendorong isi uterus ( janin ) turun kesegmen bawah rahim           ( SBR ) yang merupakan gerakan fisik dari janin
·   Segmen uteri yang tidak mengandung otot kontraksi berdilatasi sehingga membentuk saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai panggul ( dilatasi sempurna )
·   Mengakibatkan tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksus saraf ( rankenhousler ) yang mengakibatkan rasa nyari yang bertambah
·   Rasa nyeri yang timbul disertai tekanan pada anus dan rasa ingin meneran dan BAB pada ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda gejala kala II

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL
Masalah potensial : Potensial terjadinya rupture
Ds :
·    Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran
·    Ibu merasa ada tekanan pada anus
Do :
·   Penurunan kepala 0/5
·   Dilatasi serviks 10cm
·   Perineum menonjol
·   Vulva dan anus membuka
Analisa dan Interpretasi data
-  Peregangan oleh bagian terendah anak tampak pada perineum yang menonjol apabila sokongan pada perineum tidak adekuat dapat menyebabkan terjadinya ruptur pada perineum

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY
Tidak ada data indikasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
·         Tujuan    : Kala II berlangsung secara normal
·         Kriteria   :  
*      Bayi lahir dalam ± 60 menit ( 1jam ) bernapas spontan dan segera menangis
*      Bayi lahir sehat
*      Kontraksi uerus baik ( teraba bundar dan keras)
*      Tidak terjadi perdarahan dan ruptur perineum
*      Tanda – tanda vital dalam batas normal
Intervensi :
1.      Siapkan alat partus, larutan klorin 0,5 %, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah ( kering dan basah ), pakaian ibu dan bayi kemudian siapkan diri
Rasional :Mencegah infeksi silang dan mencegah masuk kuman yang dapat menyebabkan infeksi serta memperlancar proses persalinan
2.      Sarankan pada ibu  meneran pada saat ada his
Rasional : Agar ibu dapat meneran dengan baik dan benar sehingga persalinan dapat berlangsung dengan baik
3.      Beri ibu intake makan dan minum jika tidak ada kontraksi
Rasional :  Mencegah dehidrasi dan kelelahan saat meneran untuk pemakaian cadangan kalori yang berlebihan
4.      Pasang handuk di atas perut ibu
Rasional :  Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkannya untuk mencegah terjadinya hipotermi pada bayi
5.      Pasangkan handuk bersih dibawah bokong ibu
Rasional :  Mencegah terjadinya infeksi akibat kontaminasi tempat persalinan
6.      Pimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini
Rasional :  Mencegah terjadinya ruptur perineum dan mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal terlalu cepat sehingga tidak menyebabkan ruptur
7.      Bersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril
Rasional :  Muka, mulut dan hidung dibersihkan supaya lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan oleh bayi dan tidak menghambat pernapasan bayi
8.      Periksa lilitan tali pusat pada leher
Rasional :  Lilitan tali pusat pada leher dapat menghambat jalan napas bayi dan proses lahirnya bayi, oleh karena itu bila lilitan harus segera dulonggarkan dan bila tali pusat pendek, klem didua tempat lalu potong
9.      Tunggu kepala melakukan  putaran paksi luar
Rasional :  Dengan terjadinya putaran paksi luar, maka kepala searah dengan sendirinya dengan sumbu ibu, bahu akan lahir dengan anterior dan posterior
10.  Lahirkan bahu dengan biparietal
Rasional : Melahirkan bahu biparietal dapat mengurangi atau mencegah terjadinya ruptur
11.  melahirkan badan bayi dengan sangga susur
Rasional :  Dengan sangga susur, maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur
12.  Jepit dan potong tali pusat
Rasional : Memutuskan hubungan plasenta dan bayi, serta memudahkan petugas untuk melakukan tindakan selanjutnya, baik pada ibu maupun bayi
13.  Keringkan dan bungkus badan bayi
Rasional :  Mengeringkan dan membungkus badan bayi dan segera mungkin disusui untuk menghangatkan bayi agar tidak terjadi hypotermi
14.  Serahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui
Rasional : Hisapan bayi dapat menyebabkan rangsangan pada hypothalamus untuk merangsang hipofise posterior mengeluarkan oxytocin yang dapat membantu memperbaiki kontraksi uterus dan untuk bayi dapat menjalin ikatan kasih sayang ibu

STEP VI IMPLEMENTASI
Tanggal 08-08-2008
1.      Menyiapkan alat dan penolong
·         Partus set berisi :  - 2 buah kocher
-    1 pasang hanscoon
-    1 buah ½ kocher
-    Doek steril
-    Pengikat tali pusat
-    Gunting tali pusat
-    Spoit steril satu buah
·         Larutan klorin 0,5 %
·         Tempat placenta ( kantong plastik )
·         Pakaian ibu dan bayi
·         Persiapan menolong
1.      Memakai celemek
2.      Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih
3.       Tangan kanan memakai handscoon, isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril
2.      Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha, siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk )
3.      Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi
4.      Memasang handuk diatas perut ibu
5.      Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini
6.      Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril
7.      Memeriksa lilitan tali pusat pada leher
8.      Menunggu kepala melakukan  putaran paksi luar
9.      Melahirkan bahu dengan biparietal
10.  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
11.  Menjepit dan potong tali pusat
12.  Mengeringkan dan bungkus badan bayi
13.  Menyerahkan bayi pada ibu dan keluarga yang mendampingi untuk segera disusui
14.  Memberikan bayi pada ibunya untuk segera disusui

STEP VII EVALUASI
Tanggal -8-08-2008
Kala II berlangsung normal
F Kala II berlangsung ± 1 jam dan tidak ada penyulit
F Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita, jenis kelamin perempuan, dengan berat badan 3000gram, panjang badan 47cm
F Keadaan umum ibu dan bayi sehat
F Kontraksi uterus ibu baik ( bundar dan keras )

KALA III
LANGKAH 1. KLASIFIKASI DATA
 DATA SUBJEKTIF
·         Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF
·         Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita, jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10
·         Kontraksi uterus baik
·         TFU setinggi pusat
·         Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
DATA SUBJEKTIF
·         Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF
·         Anak lahir spontan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita, jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3000gram panjang badan 47cm dan apgar score 8/10
·         Kontraksi uterus baik bundar dan keras
·         Pada tes pelepasan plasenta tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah
Analisa dan interpretasi data :
Adanya kontraksi dan regangan tali pusat serta dorongan kearah dorso cranial makanya dengan sendirinya plasenta akan lepas dari temapt tertanamnya dan akan bergerak kearah vagina

LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN
Tidak ada indikasi

STEP V RENCANA ASUHAN
·         Tujuan    : Kala III berlangsung secara normal
·         Kriteria   : - kala III berlangsung ±30menit
-    Plasenta selaput lahir lengkap
-     Perdarahan ± 150cc
-    Kontraksi uterus baik
RENCANA TINDAKAN
1.            Periksa janin tunggal / ganda
Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau kembar sehingga memudahkan dalam melakukan tindakan selanjutnya
2.            Lakukan manajemen aktif kala III
a.       Berikan suntikan oxitocin 1 ampul secara IM                                 
b.      Lakukan penegangan tali pusat terkendali
c.       Lahirkan plasenta dengan lengkap
d.      Lakukan masase fundus uteri dengan palmor dan ajarkan pada ibu
e.       Periksa plasenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat )
Rasional :  Adanya sisa plasenta  ( rest plasenta  ) pada uterus dapat menyebabkan perdarahan
f.    Simpan plasenta di tempat yang telah disediakan  

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
TANGGAL 08-08-2008
1.      Memeriksa uteri untuk memastikan janin tunggal ( hasil tunggal )
2.      Melakukan manajemen aktif kala III
·                                                          Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM
·    Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi, tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial
·   Melahirkan plasenta dengan lengkap dengan cara menarik kearah sumbu jalan lahir kemudian menjemput dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam untuk mencegah terjadinya perdarahan
·   Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu
3.      Memeriksa plasenta  dan selaput
·   Kotiledon dan selaput lengkap
·   Insersi tali pusat sentralis, panjang kurang lebih 50 cm
4.      Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan 

STEP VII EVALUASI
Tanggal 08-08-2008
Kala III berlangsung normal ditandai dengan :
1.      kala III berlangsung ± 25 menit
2.      Plasenta dan selaput ketuban lengkap
3.      Perdarahan ± 150cc
4.      kontraksi uterus baik ( bundar dan keras )
5.      TFU 1 jari dibawah pusat


KALA IV
LANGKAH 1. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
·   Ibu mengeluh kelelahan
DATA OBJEKTIF
·   Plasenta dan selaput lahir lengkap
·   Kontraksi uterus bauk ( bundar dan keras )
·   Ibu tampak lelah setelah menjalani persalinan
·   TFU 1 jari dibawagh pusat
·   TFU setinggi pusat
·   Paerdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc
·   TTV : T : 100/70mmHg             S : 36,5oC
                 P : 24x/i                            N ; 88x/i

LANGKAH II. IDENTIFKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diaknosa  : Kala IV
Ds : -
Do :                                                                                                                           
·         Tfu 1 jari dibawah pusat
·         Plasenta dan selaput lahir lengkap
Analisa dan Interpretasi data
·   Setelah plasenta dan selaput lahir lengkap ditandai dengan TFU 1 jari dibawa pusat menunjukkan bahwa ibu telah masuk proses pengawasan kala IV sampai 2 jam post partum
Masalah : kelelahan
Ds : ibu mengeluh kelelahan
Do : ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan
Analisa dan Interpretasi data
·   Pada periode ini merupakan waktu untuk pulihnya kembali alat – alat reproduksi seperti semula
·   Kelelahan yang dialami oleh ibu setelah proses persalinan merupakan akibat dari berkurangnya tenaga ibu pada saat proses persalinan berlangsung
LANGKAH III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY
Tidak ada indikasi

STEP V RENCANA ASUHAN
·         Tujuan    : Kala IV berlangsung normal
- kelelahan teratasi
·         Kriteria   : - kontraksi uterus baik
-    perdarahan seluruhnya tidak lebih 300cc
-    keadaan umum ibu dan bayi sehat
-    ekspresi wajah cerah
intervensi
1.            Observasi kontraksi uterus
Rasional : Dengan kontraksi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya perdarahan
2.            Ikat dan rawat tali pusat
Rasional :  Mengikat dan merawat tali pusat dengan baik dapat mencegah terjadinya infeksi dan perdarahan tali pusat 
3.            Observasi tanda – tanda vital
Rasional :  Merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu
4.            Ciptakan rasa nyaman pada ibu  
Rasional : Dengan menciptakan rasa nyaman pada ibu memungkinkan ibu dapat beristirahat dengan tenang 
5.            Observasi TFU
Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak
6.            Beri makan dan minum pada ibu
Rasional : Sebagai pengganti energi yang hilang saat proses meneran berlangsung
7.            Observasi perdahan
Rasional : Untuk mengetahui keadaan kontraksi dan proses involusio terjadi atau tidak
8.            Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui
Rasional : Untuk mendapatkan ASI colostrum dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi   
9.            Lengkapi partograf
Rasional : Dengan melengkapi partograf dapat memudahkan dalam pengambilan klinik untuk melakukan tindakan selanjutnya

STEP VI IMPLEMENTASI
Tanggal 08-08-2008
1.            Mengobservasi konteraksi uterus ( teraba bundar dan keras )
2.            Mengikat dan merawat tali pusat
3.            Mengbservasi tanda – tanda vital
Jam 09.00 wita   : TD : 130/90 mmHg               S : 36,40C
                             N    : 88x/menit                     P : 24x/menit
Jam 09.30 wita  :  S : 36,40C
                             N    : 88x/menit                     P : 24x/menit
Jam 09.45 wita  : S : 36,40C
                             N    : 88x/menit                     P : 24x/menit
Jam 10.20 wita  : S : 36,40C
                             N    : 88x/menit                     P : 24x/menit
Jam 11.05 wita  : S : 36,40C
                             N    : 88x/menit                     P : 24x/menit
Jam 12.00 wita : TD : 110/70mmHG                 S : 36,40C
                             N    : 88x/menit                     P : 24x/menit
4.            Menciptakan rasa nyaman pada ibu dengan membersihkan ibu dari    sisa – sisa darah, mengganti pakaian ibu yang basah dan kotaor
5.            Mengobservasi TFU ( 1 jari dibawah pusat )
6.            Memberi makan dan minum pada i bu
7.            Mengobservasi perdarahan ± 50cc
8.            Melengkapi partograf

STEP VII EVALUASI
Tanggal 08-08-2008
Kala IV berlangsung normal ditandai dengan
1.      KU ibu baik, ekspresi wajah ceria
2.      kontraksi uerus baik
3.      perdarahan ± 50cc
4.   TTV : T : 11/70 mmHg                   S : 36,4oC
                   P : 24x/m                           N ; 88x/m

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS PADA NY”S” DENGAN PBK DI ...............
TANGGAL 08 AGUSTUS 2008

KALA I
IDENTIFIKASI DATA DASAR
Nama          : Ny “S” / Tn “M”
Umur          : 17 Tahun / 30 Tahun
Nkah         :  1 kali ± 1 tahun
Suku           :  Makassar / Makassar
Agama        : Islam/ Kristen
Pendidikan  : SD / SD
Pekerjaan    : IRT / Tukang batu
Alamat        : Taipa Le’leng

DATA SUBJEKTIF
F Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama
F Ibu mengatakan HPHT tanggal 13-11-2007
F Ibu mengatakan tidak pernah mengalami salah satu dari 9 tanda bahaya kehamilan
F Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius
F Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
F Ibu telah mendapatkan imunisasi TT 2x di puskesmas Kampili
F Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe
F Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan
F Berat badan sebelum hamil 50kg
Berat badan sekarang 60 kg
F Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil
F Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut sejak bulan April 2008
F Ibu mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya


DATA OBJEKTIF
F Keadaan umum ibu baik dan emosi stabil
F Kesadaran komposmentis
F TTV   :  TD : 110/70mmHg                   S : 36,40C
N  :  88x/m                              P : 24x/m
F Kepala bersih dan tidak rontok
F Tidak terdapat oedema pada wajah
F Ekspresi wajah ibu meringis menahan sakit
F Konjungtiva merah muda sklera tidak ikterus
F Gigi bersih dan sudah ada yang tercanut
F Tidak ada pembesaran vena jugularis, limfe dan tyroid
F Payudara simetris kiri dan kanan
F Putting susu terbentuk dan menonjol, tampak hyperpigmentasi areola mammae
F Tampak striae livid, tonus otot perut tegang, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan
F Palpasi :
Leopold 1 : TFU 2 jbpx (24cm) teraba bokong
Leopold II : PUKI
Leopold III : kepala 3/5
Leopold IV : BDP
F DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah teratur dengan frekuansi 120x/m
F Tidak ada oedema dan varices pada vulva
F Tampak pelepasan lendir dan darah
F Pemeriksaan dalam VT tanggal 08-08-2008 jam 09.15 wita hasil
*      Vulva dan vagina tidak ada kelainan
*      Portio tipis dan lunak
*      Pembukaan 4cm
*      Ketuban utuh (+)
*      Bagian terendah kepala dengan UUK dibawah simpisis
*      Hodge II
*      Kesan panggul normal
*      Pelepasan lender dan darah

ASSESMENT
GI P0 A0 gestasi 38-40 minggu, situs memanjang, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif

PLANNING
1.      Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena penekanan ujung saraf
2.      Melakukan pemijatan pada panggul
3.      Mengatur posisi ibu yang nyaman
4.      Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kekiri
5.      Memberi minum pada ibu
6.      Mengobservasi DJJ tiap 30 menit
DJJ jam  09.00 wita 120x/m
               09.30 wita 120x/m
               10.00 wita 120x/m
               10.30 wita 120x/m
               11.00 wita 120x/m
               11.30 wita 120/m
               12.00 wita 120x/m


His tiap 30 menit
jam   09.00 3x/10 menit durasi 20-25 detik
         09.30 3x/10 menit durasi 30-35 detik
         10.00 4x/10 menit durasi 40-42 detik
         10.30 4x/10 menit durasi 45-48 detik
         11.00 5x/10 menit durasi 50-53 detik
         11.30 5x/10 menit durasi 55-58 detik
         12.00 5x/10 menit durasi 60-65 detik      
7.      Memberikan support pada ibu agar lebih optimis menghadapi persalinan
8.      melakukan vulva hygiene saat akan melakukan VT
9.      Melakukan pendokumentasian

KALA II
DATA SUBJEKTIF
·         Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus
·         Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran
·         Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

DATA OBJEKTIF
·         Perineum menonjol
·         Vulva dan anus membuka
·   VT oleh bidan tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita
  1. Keadaan vagina normal
  2. Portio tipis
  3. Pembukaan 10cm
  4. Ketuban spontan pecah (jernih)
  5. Presentase kepala
  6. Posis ubun – ubun kecil
  7. Penurunan kepala Hodge IV
  8. Molase kepala 0
  9. Kesan panggul normal
  10. Pelepasan lendir dan darah
·   Kontraksi uterus 5x/10 menit, durasi ‘ >40 detik
·   Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan frekuansi 120x/menit
·   Keadaan umum ibu baik
·   Tampak ibu ingin meneran

ASSESMENT
Diagnosa : perlangsungan kala II

PLANNING
1.      Menyiapkan alat partus, larutan klorin 0,5 %, larutan DTT, tempat sampah kering dan basah, tempat plasenta, pakaian ibu dan bayi kemudian menyiapkan diri
·         Partus set berisi :  - 2 buah kocher
-    1 pasang hanscoon
-    1 buah ½ kocher
-    Doek steril
-    Pengikat tali pusat
-    Gunting tali pusat
-    Spoit steril satu buah
·         Larutan klorin 0,5 %
·         Tempat placenta ( kantong plastik )
·         Pakaian ibu dan bayi
·         Persiapan menolong
1.      Memakai celemek
2.      Mencuci tangan dengan handuk dan membilasnya dengan air mengalir kemudian mengeringkannya dengan handuk kering dan bersih
3.       Tangan kanan memakai handscoon, isap oksitocin 1 ampul dengan spoit steril
2.      Mengajarkan pada ibu cara mengedan yang baik yaitu meneran pada puncak his sambil menarik kedua paha, siku tidak menyentuh tempat tidur dan posisi kepala diangkat kedepan ( diberi posisi ½ duduk ), dan ibu mengerti tentang apa yang telah diajarkan
3.      Memberi minum susu atau air putih kurang lebih 200 cc diselang kontraksi
4.      Memasang handuk diatas perut ibu dan handuk terpasang di atas perut ibu
5.      Memasang kain steril di bawah bokong ibu dan kain steril terpasang di bawah bokong ibu
6.      Memimpin persalinan dan sokong perineum serta tahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu dini
7.      Membersihkan mulut dan hidung serta muka dengan has steril dan mulut, hidung dan muka telah dibersihkan
8.      Memeriksa lilitan tali pusat pada leher dan tidak ada lilitan tali pusat
9.      Menunggu kepala melakukan  putaran paksi luar secara spontan
10.  Melahirkan bahu dengan biparietal, tarik ke bawah dengan hati – hati untuk melahirkan bahu depan, lalu tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang
11.  Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
12.  Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, jepitan kedua, 2 cm dari jepitan pertama  dan potong tali pusat diantara ke dua klem tersebut dan tali pusat telah dijepit dan dipotong
13.  Mengeringkan dan bungkus badan bayi dengan kain steril dan bersih serta kering dan badan bayi telah dikeringkan dan dibungkus
14    Bayi diserahkan pada ibunya untuk disusui dan bayi segera menyusui pada ibunya


KALA III
DATA SUBJEKTIF
F Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF                                                                                                                        
F Anak anak lahir tanggal 08-08-2008 jam 12.30 wita jenis kelamin perempuan dengan BB 3000gram dan panjang badan 47cm
F Kontraksi uerus baik ( bundar dan keras )
F TFU setinggi pusat

ASSESMENT
Perlangsungan kala III

PLANNING
Tanggal 08-08-2008
1.      Memeriksa janin tunggal / ganda
2.      Melakukan manajemen aktif kala III
·     Menyuntikkan oxitocin 1 ampul secara IM
·    Malakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kanan meregangka tali pusat saat ada kontraksi, tangan kiri menekan di atas simfisis secara dorso kranial
·   Melahirkan plasenta dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir sesuai dengan kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan
·   Melakukan masase fundus uteri dengan palmar dan mengajarkan pada ibu dan keluaga cara masase fundus uteri, ibu dan keluarga mengerti apa yang telah diajarkan
·   Manajemen aktif kala III telah dilaksnakan, Plasenta dan selaput lahir lengkap

3.      Memeriksa plasenta ( kotiledon, selaput, insersi tali pusat )
·   Kotiledon dan selaput ketuban lengkap
·   Insersi tali pusat sentralis, panjang kurang lebih 50 cm
4.      Memasukkan plasenta di tempat yang telah disediakan 

KALA IV
DATA SUBJEKTIF
F Ibu mengeluh kelelahan

DATA OBJEKTIF                                                                                                                        
F Kontraksi uterus baik
F Plasenta dan selaput lahir lengkap
F Ibu tampak lelah setelah menjalani proses persalinan
F TFU 1 jari dibawah pusat
F Perdarahan seluruhnya kurang lebih 250cc
F Tampak bekas jahitan pada labia minora
F TTV : T : 120/70 mmHg            S : 36,9 oC
P : 20 x/i                          N ; 84 x/i

ASSESMENT
Perlangsungan kala I

PLANNING
Tanggal 08-08-2008
1.      Mengobservasi kontraksi uterus ( teraba bundar dan keras )
2.      Mengikat dan merawat tali pusat
3.      Mengbservasi tanda – tanda vital

Jam
TD
N
S
P
14.30 wita
110/70 mmHg
88 x/i
36,40C
24x/i
14.50 wita
120/80 mmHg
84x/i
36,40C
24x/i
15.05 wita
120/80 mmHg
88x/i
36,40C
24x/i
15.20 wita
120/80 mmHg
84x/i
36,40C
24x/i
15.35 wita
120/80 mmHg
88x/i
36,40C
24x/i
15.50 wita
120/80 mmHg
88x/i
36,40C
24x/i

2 komentar: