Kamis, 06 Januari 2011

Format Pengkajian ASKEB KB

FORMAT PENGKAJIAN
LAPORAN ASKEB KB


LANGKAH I (PENGKAJIAN DATA)
Tanggal :………………….                Jam : ………………..      Di : …….............................
A.    DATA SUBYEKTIF
1.      Identitas
Nama istri              :                                   Nama suami    :                                  
Umur                     :                                   Umur               :
Agama                   :                                   Agama             :
Pendidikan                        :                                   Pendidikan      :
Suku/bangsa          :                                   Suku/bangsa    :
Pekerjaan               :                                   Pekerjaan         :
Alamat                  :                                   Alamat                        :

2.      Status perkawinan
Perkawinan ke       : ………………………………………………………………
Umur kawin          : …………………………………………………...................
Lama kawin          : ………………………………………………......................

3.      Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.      Riwayat kebidanan :
a.       Haid
Menarche        : ……………………………………………….......................
Siklus              : ……………………………………………………..............
Banyak            : ………………………………………………………………
Warnanya        : ………………………………………………………………
Baunya            : ………………………………………………………………
Keluhan           : ………………………………………………………………
Flour albus      : ………………………………………………………………
HPHT              : ………………………………………………………………

b.      Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Perkawinan
Kehamilan
Persalinan
Anak
Nifas
KB
ke
usia
jenis
penolong
tempat
penyulit
BBL
seks
hidup
mati
penyulit
asi













































c.       Riwayat KB :
……………………………………………………………………………….
d.      Riwayat Ginekologi :
……………………………………………………………………………….

5.      Riwayat kesehatan yang lalu
……………………………………………………………………………………

6.      Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………

7.      Pola kebiasaan sehari-hari
a.       Pola nutrisi sebelum dan selama hamil            : ……………………………..............................................................................
……………………………………………………………………………….
b.      Pola eliminasi sebelum dan selama hamil        : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
c.       Pola aktifitas sehari-hari          : ……………………………………………....
……………………………………………………………………………….
d.      Pola personal hygiene : …..………………….…............................................
………………………………………………………………………………
e.       Pola istirahat sebelum dan selama hamil         : ………………......................
……………………………………………………………………………….
f.       Kebiasaan buruk         : …………………………...........................................
……………………………………………………………………………….

8.      Data psikososial
…………………………………………...............................................................

9.      Data social budaya
……………………………………………………………………………………

10.  Pola hubungan seksual
……………………………………………………………………………………













B.     DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan fisik umum
a.       Keadaan umum           : …………………………............................................
b.      TTV                             :
TB       : ………………………………………………………………………
BB       : ………………………………………………………………………
TD       : ………………………………………………………………………
Nadi    : ………………………………………………………………………
RR       : ………………………………………………………………………
Lila      : ………………………………………………………………………

2.      Periksaan khusus
a.       Inspeksi
Kepala                         : …………………………...........................................
Muka                           : ……………………………………….......................
Mata                            : ………………………………………………………
Hidung                        : ………………………………………………………
Telinga                        : ………………………………………………………
Mulut                          : ………………………………………………………
Leher                           : ………………………………………………………
Ketiak                         : ………………………………………………………
Dada                           : ………………………………………………………
Mammae                     : ………………………………………………………
Perut                            : ………………………………………………………
Genetalia eksterna       : ………………………………………………………
Anus                            : ………………………………………………………
Ekstremitas                 : ………………………………………………………

b.      Palpasi
Leher               : ………………………………………………………………
Mammae         : ………………………………………………………………
Perut                : ………………………………………………………………

c.       Auskultasi
……………………………………………………………………………….

d.      Perkusi
………………………………………………………………………………

3.      Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi)
……………………………………………………………………………………

4.      Pemeriksaan penunjang
……………………………………………………………………………………

5.      Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LANGKAH II
IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Diagnosan masalah dan kebutuhan
Intepretasi data
DX :




Masalah :





Kebutuhan :






DS :

DO :


DS :

DO :






LANGKAH III
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL DAN PENANGANANNYA :
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………


LANGKAH IV
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA :
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….














LANGKAH V
RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI
DIAGNOSA
TUJUAN
KRITERIA HASIL
RENCANA
RASIONAL






















































































































LANGKAH VI
IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN TINDAKAN (sesuai dengan rencana)
NO.
TANGGAL/JAM
IMPLEMENTASI/ PELAKSANAAN TINDAKAN
















































































LANGKAH VII
EVALUASI
DX      : ………………………………………………………………………………………
             ………………………………………………………………………………………

S          : ……………………………………………………………………………………..
O         : ……………………………………………………………………………………..
A         : ……………………………………………………………………………………..
P          : …………………………………………………………………………………….



Masalah           : ……………………………………………………………………………..
                         ………………………………………………………………………………
S          : ……………………………………………………………………………………..
O         : …………………………………………………………………………………….
A         : …………………………………………………………………………………….
P          : …………………………………………………………………………………….






Pembimbing lahan Praktek



(                                         )
NIP………………………

Mahasiswa



(                                    )
NIM …………………..

Pembimbing Pendidikan



(                                     )

NIDN …………………


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar